Offerte reisverzekering

Soort verzekering *

Verzekeringsgebied *

Bestemming *

Persoonsgegevens.

Naam, voorletters en geslacht van alle reizigers (incl. kinderen) *

Geboortedatum hoofd aanvrager *

E-mail *

Aantal volwassenen *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Aantal kinderen *

Reisgegevens.

Totale reis/huursom *

IBAN Nummer *

Datum van de boeking *

Is aan de te verzekeren personen ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of zijn er bijzondere voorwaarden gesteld *

Ja Nee

Heeft u al eens schade geleden met een reisverzekering: *

Ja Nee

Ingangsdatum reis *

Aantal dagen *

Einddatum reis *

Heeft u nog iets mede te delen dat voor de beoordeling van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn? Ook strafbare feiten die tot contact met politie of justitie hebben geleid vallen hieronder ( deze vraag geldt voor alle personen die worden meeverzekerd). *

Ja Nee

Wanneer u een offerte aanvraag doorgeeft via onze website, www.phv-fd.nl, dan bent u zelf verantwoordelijk voor de correctheid van de gegevens en uw keuze(s) voor dekking(en). Wanneer u zelf een keuze maakt voor een dekking, dan beoordeelt u zelf of deze dekking wel of niet bij uw persoonlijke situatie past. U krijgt hierover geen persoonlijk advies. Dit heet “execution only”. Wanneer u wél advies wenst of als u overige opmerkingen heeft, geef dit dan hieronder aan. Wij zullen vervolgens zo spoedig mogelijk contact met u opnemen.

Wilt u nog verder advies over de gewenste dekkingen of heeft u andere vragen? Geef dit dan aan bij overige opmerkingen *

Ja Nee

Hulplijn pas *

Ja, ik ontvang de gratis hulplijn pas graag per email Ja, ik ontvang de gratis hulplijn pas graag per post Nee, ik stel geen prijs op de gratis hulplijn pas

Offerte.

Reisverzekering.

Offerte aanvraag reisverzekering.

Persoonsgegevens.

Reisgegevens.

Privacy statement.

Contact.