Foto


Aanvraagformulier voor klanten onder bewind.
Wanneer je onderstaand formulier invult zullen wij jou zo spoedig mogelijk een voorstel doen toekomen. Wanneer je vragen hebt of advies wenst, neem dan contact met ons op: 026-8403444.

    Persoonsgegevens (verzekerde).
    Acceptatievragen voor de kandidaat verzekerde:
    Bent u, of een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, in de afgelopen
    8 jaar, betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiele instelling?
    ​Hebt u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of een andere belanghebbende bij deze
    verzekering(en), die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen? 
    ​Bent u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, in de afgelopen
    8 jaar geweigerd of opgezegd door een verzekeraar?
    ​Heeft u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, de laatste 5
    jaar schade geleden of veroorzaakt door een gebeurtenis die door de aangevraagde verzekering(en) wordt gedekt?
    ​Heeft u verder nog iets mee te delen over de te verzekeren risico's, over uzelf, of één van de personen die u wilt
    meeverzekeren, dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang kan zijn?
    ​Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of één van de personen die u wilt
    meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten?
    ​Bent u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, in de afgelopen
    5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een surseance (uitstel)
    van betaling? (Onder bewind, m.u.v. onder bewind stelling door één van hierboven eerder genoemde redenen, valt hier niet onder). 
    Bent u of andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar als verdacht of voor uitvoering van een
    opgelegde (straf) maatregel in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: Onrechtmatig verkregen of te verkrijgen voordeel? Hierbij moet u denken aan diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of pogingen daartoe;
    Onrechtmatige benadeling van anderen? Hierbij moet u denken aan: vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing,
    bedreiging, enig ander misdrijf tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of een poging daartoe; Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten Een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsovertreding van meer dan 50 km/uur of doorrijden na een aanrijding? 
    ​
    Let op: Ook als u als verdachte een schikking hebt getroffen, bent vrijgesproken of de rechter u een maatregel heeft
    opgelegd moet u deze vraag met "ja" beantwoorden.
    ​Bent u of is een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) in de afgelopen acht jaar in aanraking geweest met
    politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u, of een andere belanghebbende, werd verdacht van het plegen van een
    misdrijf? 
    ​Bent u, of is één van de belanghebbenden, ten aanzien van een soortgelijke verzekering ooit geconfronteerd met een
    weigering, opzegging of acceptatie onder beperkende voorwaarden? Zo ja, dan graag bijzonderheden vermelden.

    Verzekeringskaart(en) en algemene voorwaarden

    ​Ik heb PHV Financiële Diensten toestemming gegeven om bovengenoemde documenten digitaal te verstrekken middels een link. Hier zal ik vervolgens zelf de betreffende documenten bekijken en/of downloaden.

    Slotverklaring

    Ik en namens alle overige verzekerde(n) verklaar dat ik de vragen naar waarheid heb ingevuld en kennis heb genomen van de voorwaarden. Ik weet dat een onjuiste/onvolledige invulling van dit formulier of verzwijging van voor de verzekeraar(s) van belang zijnde feiten ertoe kan leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien ik met opzet tot misleiden van de maatschappij heb gehandeld, heeft de maatschappij het recht de verzekering op te zeggen. Hierbij ga ik akkoord met het aanvragen van de verzekering door PHV Financiële Diensten bij de verzekeraar van mijn keuze. De contractduur van de verzekering is 1 jaar. De premies zullen door de verzekeraar per maand automatisch worden geïncasseerd, tenzij anders aangegeven. PHV Financiële Diensten B.V. heeft voor bovenstaande verzekeringsproducten een selectie gemaakt van aanbieders. Wanneer uw keuze hier niet bij staat dan kunt u op onze website of elders een keuze maken voor een andere aanbieder. ​
    Wanneer je een offerte, premieberekening en/of aanvraag berekent en/of doorgeeft via onze website, www.phv-fd.nl, dan ben je zelf verantwoordelijk voor de correctheid van de gegevens en je keuze(s) voor dekking(en). Wanneer je zelf een keuze maakt voor een dekking, dan beoordeel je zelf of deze dekking wel of niet bij jouw persoonlijke situatie past. Je krijgt hierover geen persoonlijk advies. Dit heet “execution only”. Wanneer je wél advies wenst of als je overige opmerkingen hebt, neem dan contact met ons op.

    Opzegservice.

    Indien je gebruik wilt maken van onze opzegservice geef dit hier dan aan.