Foto


Aanvraagformulier zorgverzekeringen 2022.
Alleen voor aanvragen bij PHV Financiële Diensten B.V.
Vul onderstaand aanvraagformulier in. Na ontvangst zullen wij de desbetreffende verzekering aanvragen en de oude verzekeringen opzeggen.  

    Persoonsgegevens.

    Aanvrager 1

    Aanvrager 2

    Kinderen.
    Zijn er meer dan 4 kinderen of volwassen kinderen? Vul dan een nieuw aanvraagformulier in. Kinderen onder de 18 jaar worden gratis meeverzekerd en hebben de dekking van de ouder met de meest uitgebreidste dekking.

    Kind 1

    Kind 2

    Kind 3

    Kind 4

    Keuze verzekeringsdekking.

    Aanvrager 1

    Aanvrager 2

    Toetsing verzekeringsplicht
    (Geldt voor alle aanvragers)

    Verzekeringskaart en algemene voorwaarden

    ​Ik heb PHV Financiële Diensten toestemming gegeven om bovengenoemde documenten digitaal te verstrekken middels een link. Hier zal ik vervolgens zelf de betreffende documenten bekijken en/of downloaden.

    Slotverklaring

    Ik en namens alle overige verzekerde(n) verklaar dat ik de vragen naar waarheid heb ingevuld en kennis heb genomen van de voorwaarden. Ik weet dat een onjuiste/onvolledige invulling van dit formulier of verzwijging van voor de verzekeraar(s) van belang zijnde feiten ertoe kan leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien ik met opzet tot misleiden van de maatschappij heb gehandeld, heeft de maatschappij het recht de verzekering op te zeggen. Hierbij ga ik akkoord met het aanvragen van de zorgverzekering door PHV Financiële Diensten bij de zorgverzekeraar van mijn keuze. De vorige zorgverzekeraar zal worden opgezegd per 01-01-2022 en de contractduur van de verzekering is 1 jaar. De premies, eigen risico’s en eigen bijdragen zullen door de verzekeraar per maand automatisch worden geïncasseerd, tenzij anders aangegeven. PHV Financiële Diensten B.V. heeft voor bovenstaande verzekeringsproducten een selectie gemaakt van aanbieders. Wanneer uw keuze hier niet bij staat dan kunt u op onze website of elders een keuze maken voor een andere aanbieder. 
    Er kunnen aanvullende gezondheidsvragen worden gesteld bij de aanvullende verzekeringen (m.u.v. Stad Holland, hier worden geen aanvullende vragen gesteld), vraag hiernaar voordat u overstapt van zorgverzekeraar. 
Wanneer je een offerte, premieberekening en/of aanvraag berekent en/of doorgeeft via onze website, www.phv-fd.nl, dan ben je zelf verantwoordelijk voor de correctheid van de gegevens en je keuze(s) voor dekking(en). Wanneer je zelf een keuze maakt voor een dekking, dan beoordeel je zelf of deze dekking wel of niet bij jouw persoonlijke situatie past. Je krijgt hierover geen persoonlijk advies. Dit heet “execution only”. Wanneer je wél advies wenst of als je overige opmerkingen hebt, neem dan contact met ons op.